秀山乡振发〔2021〕9号

秀山土家族苗族自治县乡村振兴局

关于印发《秀山县2021年“综合防贫保险”

试点方案》的通知

各街道办事处、乡镇人民政府，县级有关单位：

为深入贯彻落实市委市政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（渝委发〔2021〕6号）精神，根据重庆市乡村振兴局、中国银行保险监督管理委员会重庆监管局《关于印发<“综合防贫保险”试点方案><“特色产业保险”试点框架方案>的通知》（渝乡振发〔2021〕38号）工作部署要求，研究制定了秀山县2021年“综合防贫保险”试点方案，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

秀山土家族苗族自治县乡村振兴局

2021年12月10日

秀山县2021年“综合防贫保险”试点方案

1. 总体要求

坚持政府主导、市场运作、责任共担、群众受益的原则，在过渡期内，按照“保障适度、前后衔接、平稳过渡、建立机制”的思路，采取固定人群、不固定对象的方案，未符合条件的农村居民打捆购买综合性商业保险，通过保险补偿，探索建立健全防止返贫长效机制，坚决守住不发生规模性返贫的底线。

1. 理赔对象

全县农村居民，且符合下列条件：

1.家庭成员无享受型用车、船舶、工程机械及大型农机具的；

2.家庭成员无商品房，或高标准修建新房、装修现有住房（不含因灾重建、易地扶贫搬迁和国家统征拆迁房屋）的；

3.家庭成员无正式编制的财政供养人员、村四职干部（有重大返贫致贫风险等情况除外）的；

4.家庭成员无办有或投资企业，长期雇用他人从事生产经营活动，并正常经营纳税的；

5.家庭成员无大额银行存款、有价证券、债券、储蓄性保险的。

家庭人均支配收入高于上年度全县农村居民可支配收入水平，且没有出现因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难的对象，不纳入保障范围。

1. 保险责任

保险责任包括医疗补助、意外身故或残疾、房屋损失、升学补助等4个大类。

（一）医疗补助。参保对象因疾病、意外住院产生的医保目录内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险（必要前置条件，如被保险人没有参加上述保险，扣除应由上述保险保障的部分）和医疗救助等政策性制度保障后，对其医保目录内产生自付费用全年累计超过2万元以上部分，由保险公司分段对目录内自付费用进行赔付，2—5万（含）赔付比例为65%，5—10万（含）赔付比例为75%，10万以上赔付比例85%。每人每年最高赔付不超过10万元。如被保险人享受巩固脱贫保、惠民济困保保障，扣除相应赔付后再另行计算。

（二）意外身故或残疾。保障对象因遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的客观事件导致身故或残疾的，经巩圆脱贫保、惠民济困保等政策补助后，对未达到赔付标准的进行补充赔偿。意外身故或残疾的理赔标准：0—18岁（含）赔付限额2万元，19—60岁（含）赔付限额6万元，60岁及以上赔付限额2万元。意外致残按照评残等级进行比例赔付，10级伤残赔付10%、9级伤残赔付20%以此类推。

（三）房屋损失。参保对象（以户为单位）实际居住且拥有所有权的唯一安全住房（含生活用房）因遭遇火灾、爆炸、自然灾害（包括：雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷等）导致房屋损失的或经巩固脱贫保赔付后还存在损失的，扣除绝对免赔3000元后按100%进行赔付，每户每年最高赔付限额为3万元。

（四）升学补助金。被保险人参加高考，考取全日制本科的当年给付一次性补助金3000元。

四、保险期间

2021年7月1日至2022年6月30日

五、承保机构

中国人寿保险秀山县支公司。联系人：吴仕仙，联系电话：13310293013

六、管理服务

（一）承保机构。承保机构要切实做好业务咨询、投保、理赔、宣传、培训等相关工作，保证本项目顺利进行；组建完备服务体系，建立顺畅沟通机制，建立数据收集整理及分析机制，建立理赔情况报告制度，每季度首月15日前，将理赔情况报市、县乡村振兴局；健全理赔服务体系，提升服务效率，做到应赔尽赔、结果真实、信息公开，突出社会公益特点。

（二）投保理赔。按照便捷有效的原则，承保机构要主动对接、开通绿色服务通道，做到应赔尽赔、应赔快赔。理赔程序为：出险报案—现场勘查—调查取证—损失理算—保险赔付。承保机构接到报案后，于3个工作日内派员查勘、收集信息，开展身份核实、查勘定损、公示公告、损失补偿等工作。身份核实以乡镇、村（居）出具的盖章证明为主要依据，承保机构要进行身份复核（详见附件）；参保对象需主动配合，并签署承诺授权书。赔偿结果、理赔信息要进行不少于3天的公示，接受群众监督，公示无异议后，承保机构于2个工作日内将保险赔款支付到位。承保机构对拒赔案例承担举证责任。

（三）监督管理。黔江银保监分局秀山监管组要加强对“综合防贫保险”项目的监督管理，全面掌握运行情况与实施效果，促进项目稳健运行。承保机构承保期间工作开展不力、年度评估不符合要求，有权要求其退出本项目。

七、工作要求

（一）统一思想、高度重视。各乡镇（街道）、黔江银保监分局秀山监管组和承保机构要高度重视试点工作，充分认识开展“综合防贫保险”试点工作是巩固脱贫攻坚成果，建立健全防止返贫监测机制的有效举措，是化解农村居民返贫致贫风险的有效手段；要明确具体负责人及经办人员，扎实推进保险工作顺利推进；要加强沟通协调，合力推进试点工作取得实效。

（二）明确责任、细化分工。黔江银保监分局秀山监管组负责加强对保险公司承保理赔、服务等环节的监管，切实维护保险市场秩序和参保对象利益。承保机构要根据保险协议，充分发挥专业优势，做好投保、理赔、保险数据收集整理、宣传培训等工作。各乡镇（街道）、村(居)要配合做好宣传、投保、审核、理赔等工作。

（三）公示公告，接受监督。建立公示公告制度，提高社会知晓度，接受群众监督。建立理赔情况报告制度，每季度首月15日前，承保机构及时将理赔情况报送市、县乡村振兴局。

（四）注重实效，提升服务。各乡镇（街道）及承保机构要加大对“综合防贫保险”的宣传力度，通过服务明白卡、公益广告、政策上墙、横幅标语、院坝讲解、典型案例等形式，让参保对象全面了解掌握“综合防贫保险”的政策和理赔流程。承保机构要简化出险报案、查物定损、损失补偿等理赔流程，组建专业服务团队，设立服务专岗，建立服务热线，提高服务水平。要充分发挥驻村干部、帮扶干部、村（居）干部等人员的作用，协助做好政策宣传、出险报案，协助参保对象做好理赔工作。要密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，不断提升“综合防贫保险”项目的社会影响力，促进“综合防贫保险”持续健康发展。

附件：理赔对象识别方法

附件

理赔对象识别方法

采取数据比对、身份核查、防贫调查（“三看、一算、一核、一评议”）等方法识别理赔对象。

1. 三看。（1）看住房：认定有无城镇商品房，实地去查看被核查人及其赡养人（儿或女）的个人住房情况。购买场镇小产权房，且无小产权房、厂房、仓库用于出租的；易地扶贫搬迁分散安置人员在城市购房的，只要不是小区房，均不算有商品房。（2）看大件：认定是否有轿车和大型运输类、工程类车辆等交通、运营工具。购买普通摩托车、三轮车、农用车、微型货车【载重量0.6吨以下（价格在3万元以下）】的，以及购买面包车等微型客车主要用于营运谋生的，均不算有交通、运营工具。（3）看儿女：认定被调查人或其儿女是否担任公司法人、股东。注册资金在10万元以下，并正常营业、正常纳税的公司法人；县原脱贫方案中明确以经商办企业来实现脱贫的原建档立卡贫困人员；经商办企业规模微小（注册资金3万元以下、企业员工少于5人等）的人员，均不算担任公司法人、股东。

2. 一算。算收入：认定无财政供养人员【例外情况：由财供养的临时工，如学校保安、保洁人员、厨师、司机、环卫工或公益岗位人员等；不兼任职务的村委会委员、组（社）长等人员；确因大病大灾等导致家庭特别困难的村四职干部。前述情况算无财政供养人员】。

3. 一核。核对信息，对被核查人及家庭成员的住房、自有车辆及作为企业法人或股东在工商部门注册且有年审记录的相关情况进行核对。

（四）一评议。一评议，将调查结果核实后交由县乡村振兴局、中国人寿保险秀山县支公司共同评议，并在报案人实际居住地张榜公示，无异议后赔付。