秀山高新区中小企业孵化园“7·18”

一般火药爆炸事故调查报告

2023年7月18日16时26分许，秀山县高新区中小企业孵化园配一仓库一楼发生一起火药爆炸事故，造成4人重伤，其中2人因伤势过重在后续医治过程中死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委常委、副县长陈宏波，县政府副县长、县公安局局长刘涛和县政府副县长汤亚兵分别于2023年7月19日上午在县行政中心会议室主持召开会议，专题研究该事故处置事宜，并成立了综合协调、医疗救治、联合调查、善后处置、社会稳定、舆情引导等6个工作组，统筹负责该事故处置相关工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经县政府授权，由县应急管理局牵头，县公安局、县人力社保局、县总工会、县经济信息委、县消防救援大队、秀山高新区管委会、乌杨街道办事处等单位派员参加成立了秀山高新区中小企业孵化园“7·18”一般火药爆炸事故调查组（以下简称调查组），聘请了专家参与事故调查，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。调查组下设综合协调组、技术分析组、管理调查组。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真细致开展调查工作。通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出整改防范措施。

经调查认定，秀山高新区中小企业孵化园“7·18”一般火药爆炸事故是一起因侯丽红从事非法生产、重庆山环实业有限公司违法提供厂房、有关部门履职不到位，造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.侯某某团伙

侯某某是非法生产二氧化碳致裂器团伙的组织者，同时也是主要生产者，2022年7月至2023年1月，侯某某与张某合作，2023年7月，侯某某与李某合作。侯某某，男，58岁，汉族，身份证号码：35058319651130****，户籍地：福建省厦门市湖里区兴隆路6**号5**室，拥有二氧化碳加热粉组合物发明专利证书（证书号第2938716号）、安全型二氧化碳爆破器及安全型二氧化碳开采器适用新型专利证书（证书号第5846739号）；张某，男，39岁，重庆市人，2022年7月至2023年1月与侯某某合作，在合作期间负责销售二氧化碳制裂器和联系爆破业务；李某，50岁，河北省人，2023年7月来秀山县与侯某某生产二氧化碳致裂器，并将在秀山非法生产的二氧化碳制裂器运输到福建省龙岩市。侯丽红雇佣民工情况：黄某某，男，29岁，重庆市酉阳县人；白某1，男，30岁，重庆市酉阳县人；白某2，男，27岁，重庆市酉阳县人。黄某某长期跟随侯某某并协助侯某某非法生产二氧化碳致裂器，白春和白泰由黄某某临时召集，协助侯某某运送二氧化碳致裂器至福建省龙岩市一工地。

2.重庆山环实业有限公司

该公司成立于2021年5月25日，注册地位为重庆市秀山土家族苗族自治县高新区中小企业孵化园F8栋，法定代表人为陈某某，实际控制人为郑某某。统一社会信用代码：91500241MAABQQ****，注册资本：3800万元。2022年2月10日该公司与重庆贝谍实业有限公司（现重庆秀业商业运营管理有限公司）签订了《标准厂房租赁合同》（贝谍合字〔2022〕5号），厂房位于秀山高新区中小企业孵化园配一仓库1-1-4。截止2023年8月30日，重庆山环实业有限公司在册职工3人。

（二）事故发生经过

2022年5月，侯某某来到秀山县经罗某某（秀山马溪水库施工队包工头）介绍与张某结识，2022年7月，侯某某与张某形成合作关系，向秀山县紫金集中受纳锰渣场环境风险防控治理工程提供岩石爆破服务，初期由侯某某从河北运来二氧化碳致裂器成品进行爆破，因考虑成本因素，侯某某打算在秀山生产二氧化碳致裂器，2022年8月，张某、侯某某与重庆山环实业有限公司实际控制人郑某某（别名：郑某福）协商生产二氧化碳致裂器钢筒部件。达成业务往来后，郑某某将其租赁的位于秀山县高新区中小企业孵化园配一仓库一楼（事故发生地）厂房免费提供给侯某某作为其生产二氧化碳致裂器的场地。2023年1月后，张某停止与侯某某合作，便外出务工。张某和侯某某合伙期间进行分工，由张某负责销售二氧化碳致裂器和联系爆破业务，侯某某负责生产二氧化碳致裂器和提供爆破服务。2023年7月13日，侯某某与李某合作生产了一批二氧化碳致裂器，并由李某将此次生产的二氧化碳致裂器成品运输到福建省龙岩市的隧道工地进行试用，由于工地试用的效果不够理想，故侯某某准备再次生产二氧化碳致裂器继续让该工地试用。

由于李某返回河北，侯某某人手不足，所以在2023年7月17日侯某某就委托黄某某找到了白某1、白某2两兄弟为侯某某运送二氧化碳致裂器至福建省龙岩市隧道工地。

在侯某某的组织安排下，2023年7月18日，黄某某驾驶号牌为渝AM19**的白色皮卡车搭载白某1、白某2二人从酉阳县出发前往秀山县。2023年7月18日14时20分左右，黄某某、白某1、白某2三人到达秀山，随后来到侯某某老乡余某某开设的秀山县闽龙不锈钢经营部门市与侯某某汇合，汇合后4人从秀山县闽龙不锈钢经营部门市搬运了两个纸箱（所装物品为电引燃线）、一个圆桶（所装物品为二氧化硅）至黄某某驾驶的皮卡车上，15时12分许4人驾车去往秀山县闽龙不锈钢经营部仓库，搬运两袋蜡黄色蛇皮袋（所装物品为水杨酸）至皮卡车上，随后前往高新区中小企业孵化园配一仓库一楼，将白色皮卡车倒入一楼仓库内部，黄某某、白某1、白某2三人帮忙将皮卡车上的东西卸下后，侯某某独自开始制作二氧化碳致裂器激发管内的引爆剂，经专家现场查验并查阅侯某某专利资料及相关资料，结合重庆市公安局物证鉴定中心对现场采集物料鉴定结果，推断出侯某某生产引爆剂的主要原料为高氯酸钾、木炭粉与金属粉混合物、草酸铵、二氧化硅。侯某某按照比例将引爆剂原料倒入一台自制的两端为漏斗型的304不锈钢罐装搅拌机进行搅拌混合，然后将配置好的引爆剂通过搅拌机手动蝶阀端倒出，用数个不锈钢盆接盛，在侯某某配置引爆剂即将完成时，黄某某、白某1、白某2三人进入二氧化碳致裂器生产场地（侯某某配比引爆剂不让外人观看），由于罐装搅拌机内引爆剂不能完全倒出，部分残留在搅拌机内壁上，侯某某让黄某某帮忙站在搅拌机架子上，从搅拌机孔盖端用铁铲铲落残留的引爆剂，16时26分许，黄某某在用铁铲铲落引爆剂的过程中引发搅拌机内引爆剂燃烧爆炸，进而引起不锈钢盆中盛装的引爆剂整体燃烧爆炸。燃爆发生后侯某某、黄某某、白某1、白某2四人重度烧伤。

二、事故现场勘验情况

（一）事故发生地情况

秀山高新区中小企业孵化园配一仓库为重庆秀业商业运营管理有限公司资产，重庆秀业商业运营管理有限公司是重庆秀业集团投资有限公司子公司。配一仓库一共四楼，一楼仓库分为三部分，左边部分是重庆华涛药业有限公司租用，中间部分是金丝楠木家具公司租用，右边部分三间连通房是重庆山环实业有限公司租用部分；仓库二楼、四楼由重庆华涛药业有限公司租用；仓库三楼由重庆红日康仁堂有限公司租用。

事故发生地为重庆山环实业有限公司租用的秀山县高新区中小企业孵化园配一仓库一楼1-1-4三间连通房内。该仓库是重庆山环实业有限公司于2022年2月17日，与重庆贝谍实业有限公司（现重庆秀业商业运营管理有限公司）签订了《标准厂房租赁合同》（贝谍合字〔2022〕5号）后承租的，2022年8月，重庆山环实业有限公司实际控制人郑某某因与侯某某、张某达成生产二氧化碳致裂器钢筒部件的业务，将其租赁的仓库免费提供给侯丽红作为其生产二氧化碳致裂器的厂房，侯某某在厂房内布置了生产设备（图1）。

图1事故仓库平面图

图2  事发仓库及仓库受损情况

（二）建筑物及周边环境破坏情况

事故仓库为钢筋混凝土结构的多层厂房（图2），事故仓库一楼三扇卷闸门被爆炸冲击波损毁，全部脱落，事故仓库一楼和二楼窗户部分破裂，厂房建筑主体未见明显损坏情况。事故仓库对面的秀山县振雄塑胶制品有限公司厂房钢架棚、玻璃窗被事故仓库爆炸碎片部分击穿，停在秀山县振雄塑胶制品有限公司厂房门前的一辆本田思域（粤S01C**）主车门和后车门被爆炸碎片击中，后保险杠脱落。

（三）现场残留物和爆炸点情况

据现场勘查，事发后一楼仓库内（图3）可见二氧化碳储罐2个，二氧化碳充装设备1台（图4），被炸毁的自制304不锈钢罐装搅拌机（原型见图5）残留部分（图6），罐装引爆剂设备（图7），爆炸后的不锈钢盆，激发管成品（图8），二氧化碳致裂器半成品（图8），电引燃线2纸箱（图9），还发现部分原料，主要是装有工业高氯酸钾的白色袋子15包（图10、图11），另外还有部分水杨酸、草酸铵、草木灰、二氧化硅原料（图12、图13），上述原材料为侯某某私自购进。事故发生时混合后的引爆剂大部分装在钢盆内，小部分在搅拌机内。专家组现场勘查推断出，搅拌机位置为爆炸点（图14），现场搅拌机残留部分和用于盛装引爆剂的钢盆均有燃烧爆炸后的痕迹。

图3 事发仓库内部情况

图4 二氧化碳储罐和充装设备

图5 搅拌机原图（制作者提供）

图6 搅拌机爆炸后损坏情况

图7 二氧化碳致裂器激发管引爆剂填充装置

图8 二氧化碳致裂器半成品和激发管成品

图9 二氧化碳致裂器电引燃线

图10 事故现场工业高氯酸钾原材料

图11 工业高氯酸钾原材料细节图

图12 草木灰原料

图13 二氧化硅原料

图14 爆炸点位置

三、事故应急处置情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，事发地正对面的秀山县振雄塑胶制品有限公司的张某某、陈某1和陈某2等人听到爆炸声后到厂房外查看，发现爆炸仓库正冒白烟，3名伤者在仓库周围，有人身上还有明火，1名伤者在仓库内，身上燃有明火，陈某1立马拨打了120急救电话，另有人报了警，张某某和陈某2迅速使用手提灭火器将伤者身上的明火和仓库门口燃烧物的明火扑灭。秀山高新区管委会、县公安局、县应急管理局、县消防救援大队立即赶赴现场开展处置工作，120救护车迅速到达现场将4名伤者送往秀山县人民医院进行抢救，经秀山县人民医院初步处理后，于2023年7月19日凌晨1点左右将4名伤者送至重庆西南医院烧伤科进行救治。

县政府副县长、县公安局局长刘涛，县政府副县长汤亚兵及相关单位负责人第一时间赶赴事故现场指挥伤员抢救和应急处置工作，并成立了由县应急管理局、秀山高新区管委会、县消防救援大队、乌杨街道办事处、秀业集团组成的现场指挥部，委托专业人员对事故现场进行排危处置，对现场相关物品进行查封处理；及时对现场残留的二氧化碳致裂器半成品和激发器经专业处置后运往重庆市南川区，委托重庆创普达机械科技有限公司进行安全处置。

（二）医疗救治和善后情况

4名伤者转往重庆西南医院后全力进行救治，秀山高新区管委会、县公安局已于7月19日安排5名工作人员到重庆西南医院对伤者救治工作进行协调，与伤者家属进行沟通交流，对其进行安抚，确保第一时间了解救助情况，第一时间摸清伤者家属诉求，第一时间把舆情风险控制在萌芽阶段。2023年8月18日17时左右，黄某某因伤势过重医治无效死亡，经协商已由其亲属运回重庆市酉阳县下葬，2023年10月22日，侯某某因伤势过重医治无效死亡，白某1和白某2仍在积极医治中。

（三）事故应急处置评估

此次事故应急处置县委县政府高度重视，领导干部靠前指挥，各部门密切配合，救援队伍迅速行动，及时救治受伤人员。但此次事故现场仍存留大量激发管成品，具有爆炸性，环境复杂危险，随时可能发生二次爆炸，现场指挥部高效部署，统筹调度各方力量，积极稳妥排危处置，安全有序转移、处理爆炸危险源，有效防止了次生事故发生。善后工作积极有序，舆情风险控制得当，没有引发社会不稳定事件。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截至2023年9月16日，核定事故造成直接经济损失420万元。其中：医疗费用401万元，善后处理费用11万元，财产损失费用8万元。

五、事故原因和事故类型分析

（一）直接原因

通过对事故现场进行勘查、取样、实测，并委托重庆市公安局物证鉴定中心对现场查封原材料进行检测分析，结合专家组技术原因分析，认定本次事故的直接原因：侯某某非法使用易制爆危险化学品高氯酸钾配置火药，未采取任何安全措施（如防火、防爆、消除静电措施、使用符合国家标准规定的混料工具等），黄家祥卸料时操作不当，是导致本次事故发生的直接原因。具体情况如下：

1.非法使用高氯酸钾配置火药。根据事故现场设备设施损坏情况，推断是火药发生了整体爆炸，结合重庆市公安局物证鉴定中心对爆炸现场残留物取样检验报告以及事故发生后收缴的原材料，该物料主要由高氯酸钾（属易制爆危险化学品）、木炭、金属粉、水杨酸、草酸铵等混合组成，而高氯酸钾、木炭按一定配比混合后即为敏感度极高的火药，侯某某在未取得任何资质的情况下，非法私自采购高氯酸钾，并非法使用高氯酸钾配置火药。

2.生产过程未采取任何安全措施、随意操作。根据现场勘查，该车间未采用防爆型电气设备，混料工具为铁质工具，并且生产过程未采取任何防静电或者消除静电措施，混合工艺采用干法混合，事故现场遗留有烟头、电焊机等，因此电气火花、摩擦撞击、静电、明火均有导致本次事故发生的可能。经调查，黄某某曾用铁铲从搅拌机孔盖端铲搅拌机壁上的引爆剂，在其刮铲的过程中爆炸发生。事故调查技术组邀请专家认真分析，结合爆炸后物品损坏程度，推断出搅拌机位置为爆炸点，由此判断，铁铲与搅拌机摩擦引发了火药爆炸。

（二）间接原因

1.重庆山环实业有限公司作为生产经营单位、厂房实际承租单位，未对所承租厂房进行规范有效的管理。表现在：违法将所租赁厂房提供给不具备安全生产条件或者相应资质的侯某某进行非法生产。

2.侯某某非法使用易制爆品生产二氧化碳致裂器，没有取得相应资质和许可，技术和设计存在严重安全隐患，各项规章制度均未建立，未对雇佣工人进行教育培训，现场安全管理空白。

（三）事故类型

根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）标准，经专家分析高氯酸钾、木炭按照一定比例混合后就是高敏感性火药，侯某某所生产的引爆剂就是火药，故本次爆炸事故即是火药爆炸事故。

六、相关单位履职情况

（一）秀山高新区管委会

1.队伍能力不足，监管力量薄弱。秀山高新区管委会安全环保部作为属地监管部门，所有工作人员均未持有效行政执法证件，未认真落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度；安全环保部共4人，其中1人在驻村，2023年1月，安全环保部负责人谭晓威到合川挂职锻炼后，高新区未及时调配人员，充实安全监管队伍，安全环保部仅剩2名未持有执法证件的人员负责辖区内安全监管工作，导致属地监管力度薄弱。加之，高新区成立后，监管企业数量倍增，人员配备不足，按照自定执法计划，现有安全监管人员无法完成计划任务。

2.信息交流不畅通，部门联动不足。秀山高新区管委会各部门之间未形成良好的信息沟通机制，部门之间交流不畅通，安全环保部对企业入驻和厂房租赁事宜掌握滞后，企业管理混乱，不能及时对新入驻企业和新租赁厂房进行有效监督，安全环保部掌握企业信息和厂房租赁更新情况基本通过日常监督检查，造成了监管盲区；企业服务中心对于辖区内物业公司所反映安全生产情况，不能及时有效的与安全环保部沟通交流，对违规行为听之任之，导致安全隐患长期存在。

3.安全监管不到位，检查力度不强。2022年以来，管委会同意了重庆山环实业有限公司的厂房租赁申请，但未将重庆山环实业有限公司纳入2023年年度监督检查计划，让该公司成为监管盲区。2023年以来，管委会仅以抽查的方式对中小企业孵化园内的标准厂房检查过1次（2023年5月19日），出具现场检查记录2份，均未发现厂房违规租赁的情况；对于企业存在安全管理不到位的情况，出具责令限期整改指令书2份，对相关单位整改情况开展复查（2023年6月28日），发现责令限期整改问题依然存在，但无法采取有效措施让企业消除安全隐患，执法强度不足，执法效果不佳。

4.职责认知不清晰，监察覆盖面不全。高新区中小企业孵化园中标准厂房为重庆秀业集团投资有限公司资产，秀山高新区管委会作为属地监管单位，应对中小企业孵化园中标准厂房负安全生产监管职责，但在日常监督检查中，高新区管委会默认资产类标准厂房应由秀业集团进行安全监管，未对自身职能职责有清晰认识，导致对高新区内资产类标准厂房监督检查覆盖不全面。

（二）县应急管理局

县应急管理局工贸科虽拟定了年度执法检查计划，将高新区内企业纳入随机抽查企业名单，但随机抽查机制不够健全，未建立具体抽查体系，监督检查科学性不足；对于高新区内企业日常监督检查抽查力度不强，日常监督检查，虽按照“双随机、一公开”抽查及临时随机抽查，但是联合高新区管委会抽查高新区内企业时，仅由高新区管委会下达执法检查文书，也未参与后续行政处罚、整改复查事项，未有效履行安全监管职责。

（三）县经济信息委

按照《关于进一步明确部分重点行业领域安全生产工作职责的通知》（秀山安委发〔2022〕6号），县经济信息委负责指导秀山高新区（规上工业）范围内的安全生产工作，重庆山环实业有限公司不属于规上企业，故县经济信息委在本次事故中不负安全监管责任。

（四）秀山中大物业有限责任公司

作为重庆秀业集团投资有限公司聘请的物业管理专业机构，责任心不强，致使非法生产行为存在。表现在：一是在2022年11月疫情期间，巡查中小企业孵化园时发现该事故仓库有工人正在进行生产，未引起警惕，未将该情况向相关单位汇报。二是2022年底发现了配一仓库二楼重庆华涛药业有限公司水电费异常增加，由此得知该事故仓库又进行了生产，虽将相关情况向秀山高新区管委会企业服务中心反映，但未继续跟进情况。

（五）重庆秀业集团投资有限公司

作为中小企业孵化园标准厂房业主方，协调管理标准化厂房不具体，对聘请的物业管理专业机构考核管理不细化，致使物业管理机构安全意识不强，主人翁意识不强。

七、调查发现的其他问题

重庆山环实业有限公司作为生产经营单位，未严格落实安全生产主体责任，表现在：安全管理不到位，未建立安全管理制度和安全操作规程，未进行安全生产教育培训，未设置安全员，未建立安全生产事故隐患排查制度。

八、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

侯某某，此次事故中非法生产二氧化碳致裂器的组织者和生产者。对事故发生负有主要责任，对本次事故负赔偿责任，涉嫌重大责任事故罪，本应移交司法机关追究刑事责任，鉴于其已死亡，建议免于刑事责任追究。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

重庆山环实业有限公司，一是违法将所租赁厂房提供给不具备安全生产条件或者相应资质的侯某某进行非法生产，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[[1]]的规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款[[2]]的规定，重庆山环实业有限公司对本次事故中侯某某赔付事宜承担连带赔偿责任；二是未落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，建议由秀山高新区管委会对其加强监管，督促落实企业安全生产主体责任。

（三）对监管单位的处理建议

秀山高新区管委会，未严格履行属地监管职责，未严格督促辖区内企业开展安全生产工作，建议由县政府分管领导对秀山高新区管委会班子成员进行约谈提醒。

（四）对监管人员的处理建议

1.张某某，重庆秀山高新区技术产业开发区管理委员会副主任，未严格履行安全管理职责，未发现涉事单位安全管理缺失，建议由秀山高新区管委会会党工委对其进行提醒谈话。

2.肖某，重庆秀山高新区技术产业开发区管理委员会企业服务中心安全环保事务科副科长，现场监督检查没有及时发现企业在落实安全生产主体责任方面存在的问题并督促整改，落实属地监管职责不力，建议其向秀山高新区管委会会党工委作出书面检讨。

3.龙某，县应急管理局工贸科负责人，未严格履行安全管理职责，建议由县应急管理局分管领导对其提醒谈话。

九、事故整改和防范措施

秀山高新区中小企业孵化园“7·18”一般火药爆炸事故教训十分深刻，影响较大，损失较重。为了防止类似事故再次发生，提出以下事故整改和防范措施：

（一）秀山高新区管委会要认真履行属地安全监管职责，加强对辖区内企业的安全生产监督检查。一是要统筹协调管理好秀业集团、物业公司，增强工作联动协同。二是管委会要建立信息沟通机制，优化重点工作流程，做到信息各内设部门互通互享。三是要全面排查摸清辖区内企业情况和厂房租赁情况，各部门之间共享企业台账，及时掌握和更新企业分布和厂房租赁情况，做到心中有数，及时更新监督检查计划，坚决消除辖区内企业安全监督管理的盲区和漏洞，防止责任悬空；四是要增强安全生产监管力量，增加安全监管人员，建设规范化安全生产监管队伍，加强业务知识学习，确保监督检查力量充足；五是明确自身职能职责，履职尽责，严格督促企业落实安全生产主体责任，严防生产安全事故发生。

（二）重庆秀业集团投资有限公司要加强对物业公司考核管理，严格要求物业公司增强安全管理意识、加大巡查力度、对发现的问题及时上报，积极主动作为。

（三）县经信委要加强对高新区工业企业安全生产综合指导工作，强化企业生产过程中的安全管理，针对行业特点和突出问题，层层压实责任，狠抓整改落实，严防生产安全事故发生。

（四）县应急管理局要强化部门协作，形成齐抓共管工作格局，联合县经信委、秀山高新区管委会，加强对高新区内的企业进行安全监督检查；建立好日常监督检查随机抽查体系，严格执法检查，积极参与并指导秀山高新区管委会督促企业进行安全隐患整改，增强监督检查工作的科学性、规范性、时效性，始终保持执法高压态势，严厉打击违法违规行为。

秀山土家族苗族自治县应急管理局办公室2024年3月18日印发

[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款：生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。