秀山土家族苗族自治县医疗保障局

关于公开征求《秀山县医疗保障基金监管信用管理办法（试行）（征求意见稿）》

意见的公告

为进一步推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，秀山县医疗保障局根据有关法律、行政法规、地方性法规、规章和文件规定，结合本县实际，研究起草了《秀山县医疗保障基金监管信用管理办法（试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公开征求意见时间为2024年12月19日至2024年12月30日，欢迎社会各界通过信函、邮件等途径和方式提出意见。

电子邮箱：1251518337@qq.com

通讯地址：重庆市秀山土家族苗族自治县中和街道财政大楼5楼5003办公室

邮编：409900

          秀山土家族苗族自治县医疗保障局

              2024年12月19日

秀山县医疗保障基金监管信用管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为强化医保基金使用管理，创新监管方式，加快推进医保基金监管信用体系建设，保障医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等文件精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于秀山县范围内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、长期护理保险基金等医疗保障基金的信用管理。

第三条 本办法所称医疗保障基金信用管理（以下简称“医保信用管理”）是指县医疗保障行政部门依据相关法律法规，按照规定的方法和程序，运用医疗保障等领域信用信息，对信用主体进行评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级，实施信用监管、信用奖惩，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。

第四条 医保信用管理应当遵循依法依规、公平公正、公开透明、客观真实、审慎评定的原则，保守国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第五条 县医疗保障行政部门负责组织实施全县医保基金监管信用评价工作，建立健全信用指标评价体系，全面落实信用信息归集、公布、修复、结果应用等工作，统筹加强对信用主体的监督检查。县医疗保障行政部门也可委托第三方信用服务机构开展具体评价事项。

第六条 本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1.全县定点医疗机构；

2.全县定点零售药店。

（二）个人类信用主体

全县定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护平台登记备案获得医保支付资格为参保人提供医药服务的医师、药师。

第七条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律法规规范性文件等规定和协议约定，积极配合县医疗保障行政部门开展医保信用管理工作，秉持诚实守信原则，正确行使权利，自觉履行义务。医疗机构、零售药店应在取得医保定点资格时作出书面信用承诺，承诺内容包括依法依规使用医保基金等要求，自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。

第二章 信用信息归集

第八条 医保信用信息是指信用主体在社会活动中产生的涉及信用主体信用状况的信息，包括信用主体的基础信息、守信信息和失信信息。

第九条 信用主体的守信信息主要包括：政府及公共事务管理组织认定的诚信表彰奖励、遵守法律法规政策并履行协议约定的情况，以及其他按规定应记入的守信信息。

第十条 信用主体的失信信息主要包括：违反医疗保障相关法律、法规、规章或服务协议而受到处罚的信息，违反价格、扰乱药品或医用耗材集中采购秩序的信息，以及其他按规定应记入的失信信息。

第十一条 信用信息归集是指通过线上、线下两种方式，对医疗保障基金使用和监管过程中涉及的相关主体的信用信息进行采集、整理、储存和处理等行为。

第十二条 信用信息采集渠道包括：

（一）定点医药机构按要求主动提供；

（二）从医保经办、医保智能监管等业务信息系统中提取；

（三）从日常监管和协议管理中获取；

（四）其他符合规定的采集途径。

第三章 信用评价方法与流程

第十三条  定点医药机构医保基金监管信用评价每年进行一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。县医疗保障行政部门每年年初组织对上一年度定点医药机构基金监管信用情况进行评价，并确定定点医药机构医保基金监管信用等级。

第十四条  信用评价流程

（一）定点医药机构

定点医药机构医保基金监管信用评价流程分为定点医药机构自评、考核评价、审核确定、公示公开等工作环节。

1.自评。定点医药机构根据《秀山县定点医疗机构医疗保障基金监管信用管理评价指标》、《秀山县定点零售药店医保基金监管信用管理评价指标》自查自评打分，形成自评报告。

2.考核评价。县医疗保障行政部门根据信用指标内涵对定点医药机构进行考核评分，以满分扣减（或加分）的方式确定定点医药机构的信用分值，并提出信用等级初步建议。县医疗保障行政部门应将考核分值和信用等级结果通过OA、电子邮箱或书面等方式告知定点医药机构，定点医药机构可以在规定的时间内提出陈述、申辩，县医疗保障行政部门应对陈述、申辩进行核实处理。

3.审核确定。县医疗保障行政部门组织研究，确定定点医药机构最终评价分值和信用等级。

4.公示公开。县医疗保障行政部门通过官方网站或其他公开渠道进行公示，公示期为5个工作日。公示期结束后，县医疗保障行政部门将信用评价结果记入信用档案，并录入信用中国（秀山）平台。

（二）医保医师、药师

全县定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护平台登记备案获得医保支付资格为参保人提供医药服务的医师、药师信用评价直接运用《秀山县医保医师医保基金监管信用管理评价指标》和《秀山县医保药师医保基金监管信用管理评价指标》的评价结果。

第四章 信用评价

第十五条 医保基金监管信用评价内容按照《秀山县定点医疗机构医保基金监管信用管理评价指标》（附件1）、《秀山县定点零售药店医保基金监管信用管理评价指标》（附件2）、《秀山县医保医师医保基金监管信用管理评价指标》（附件3）、《秀山县医保药师医保基金监管信用管理评价指标》（附件4）等评价指标体系，对信用主体进行信用评价。医保基金信用管理评价指标可根据上级政策要求和实际情况变化适时实施动态调整。

第十六条 医保基金监管信用评价指标和信用评价等级对应的分数区域，根据政策变化等因素实施动态调整。

第十七条 信用主体定点医药机构医保基金监管信用评价采取百分制，按照信用主体的信用分排序，评价结果分为四级，从高到低依次为A、B、C、D四个等级，分别对应下列分值区间：

A级：90分以上（含）；

B级：80分（含）—90分（不含）；

C级：70分（含）—80分（不含）；

D级：70分以下（不含）。

第十八条 对信用主体医保医师、医保药师信用评价实行记扣分制管理，并依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素予以赋分，根据记分确定信用等级，信用等级划分为A、B、C、D四个等级。记分总分值为12分，其中记扣分3分（不含）以下的，评定为A级，表示信用好；记扣分3分（含）-6分（不含）的，评定为B级，表示信用良好；记扣分6分（含）-9分（不含）的，评定为C级，表示信用一般；记扣分9分（含）-12分的，评定为D级，表示信用差。

第十九条 医保基金监管信用评分动态更新，评分在一个信用评价周期内累积计算，期末分数重置后进入下一周期。

第二十条 在一个信用评价周期内，信用主体有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：

（一）定点医药机构

1.签订医保服务协议不满1年的；

2.已解除医保服务协议的；

3.评价年度内无医疗保障基金支出的；

4.暂停或吊销执业许可的；

5.因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案的；

6.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

（二）医保医师及药师

1.暂停或吊销执业资格证的；

2.因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案的；

3.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第二十一条 医保基金监管信用评价结果由县医疗保障行政部门依法依规向社会公布，接受社会监督。

第五章 评价结果运用

第二十二条 县医疗保障部门根据信用评价等级情况，对不同信用等级的定点医药机构进行管理。

（一）对评为A级的定点医药机构，按下列规定进行管理：

1.在医保领域优惠政策实施中同等条件下列为优先或予以重点支持；

2.在日常监管中，减少日常监督检查或监督抽查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行开展现场检查；

3.国家和本市规定可采取的其他激励措施。

（二）对评为B级的定点医药机构，按下列规定进行管理：

1.按计划开展日常监督检查或监督抽查，重点检查监控其医保服务行为，督促其守法诚信经营；

2.国家和本市规定可采取的其他管理措施。

（三）对评为C级的定点医药机构，按下列规定进行管理：

1.列为重点预警监管对象，按计划开展现场检查，适当增加专项检查和监督抽查频次；

2.给予警示约谈、限期整改，可暂停医保网络结算（或暂停医保基金支付）3—6个月；

3.国家和本市规定可采取的其他管理措施。

（四）对评为D级的定点医药机构，按下列规定进行管理：

1.在日常监管中，列为重点预警监管、日常检查、专项检查、抽查复查对象，增加监督检查和抽查频次；

2.拒付次年的预付金（此项适用于同时开展住院和门诊治疗的定点医疗机构）；

3.给予警示约谈、限期整改，可暂停医保网络结算（或暂停医保基金支付）6—9个月；

4.涉及欺诈骗保的机构类信用主体解除医保服务协议，个人类信用主体医务人员暂停医保支付资格；

5.国家和本市规定可采取的其他管理措施。

第二十三条 县医疗保障行政部门根据信用评价等级情况，对不同信用等级的医保医师、药师，按以下规定进行管理：

（一）对评为A级的医保医师、药师，由县医疗保障行政部门在一定范围内予以通报表扬，定点医药机构可自行表彰奖励；

（二）对评为B级的医保医师、药师，加强对其医保服务行为的监控；

（三）对评为C级的医保医师、药师，予以约谈，重点监控其医保服务行为；

（四）对评为D级的医保医师、药师，予以约谈，全面监控其医保服务行为，列为重点监督检查对象。

累记扣分达9至11分的，暂停相关医保医师、医保药师医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）；累记扣分达12分的，终止相关医保医师、医保药师提供服务发生的医保费用结算，医保支付资格登记备案状态为终止，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性计满12分的，视情节严重程度，终止相关医保医师、医保药师提供服务发生的医保费用结算（终止之日起3年内不得再次登记备案）；或解除医保服务协议。

因违法违规被暂停和终止医保支付资格的医保医师、医保药师，登记备案状态暂停、终止期满后，相关人员向所在定点医疗机构提出申请，并通过县医疗保障部门评估，由所在医药机构维护为正常状态，恢复其医保支付资格。

第六章 异议处理

第二十四条 县医疗保障行政部门评定信用主体的年度信用评价等级后，应当将信用评价等级结果告知相关信用主体。

第二十五条 信用主体对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在5个工作日内书面提出申诉，说明理由并提供相关证明材料，县医疗保障行政部门应当在收到书面申请材料及相关证明材料之日起10个工作日内复核，作出是否更正的决定，并予以告知。情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。

异议处理期间，相应信用信息记录应进行异议标注，但不影响该信用信息记录的评分。

第七章 信用修复

第二十六条 信用主体符合以下条件的，可向采集该失信行为信用信息记录的县医疗保障行政部门申请信用修复：

（一）主动纠正失信行为、消除不良影响，按照法律、法规、规章、政策规定履行完毕法定责任或者约定义务；

（二）自失信行为信用信息经县医疗保障行政部门认定之日起，未再发生相同失信行为；

（三）法律、法规、规章另有规定的从其规定。

第二十七条 县医疗保障行政部门应当在受理信用修复申请后10个工作日内，按照有关程序规定办理，作出处理意见，情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。

县医疗保障行政部门作出信用修复决定后，失信行为信用信息记录不再列入信用评价范围。

第二十八条 信用主体申请信用修复应当如实提供相关数据材料，如有提供虚假证明材料等弄虚作假行为，按照有关规定处理。

第八章 附则

第二十九条 县医疗保障行政部门应当建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理职责，防范危害医保信用信息安全的行为。在信用信息归集、公开、共享、查询和应用等过程中，损害信用主体合法权益的，应当依法承担有关责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十条 本办法自2025年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。