秀山县医疗保障局关于《关于进一步加强医疗保险特殊疾病服务管理的通知（征求意见稿）》公开征求意见的通知

为贯彻《关于进一步加强医疗保险特殊疾病管理的通知》（渝人社发〔2017〕72号）文件精神，县医保局牵头起草了《关于进一步加强医疗保险特殊疾病服务管理的通知》，现面向社会征求意见。

征求意见时间：2023年6月16日至2023年6月25日。

可通过信函、传真、邮件等方式书面反馈我局。

一、通讯地址：秀山土家族苗族自治县中和街道渝秀大道19号医疗保障局（邮编：40900）；

二、电子邮箱：843277384@qq.com；

三、联系电话：023-76899903、023-76670706传真）。

附件：关于进一步加强医疗保险特殊疾病服务管理的通知

（征求意见稿）

秀山土家族苗族自治县医疗保障局    

2023年6月16日            

附件：

关于进一步加强医疗保险特殊疾病服务管理的通知

（征求意见稿）

各定点医疗机构、特病定点药店：

为进一步加强我县医疗保险特殊疾病管理，引导医疗机构合理检查、合理治疗和参保人员合理选择就医，确保医疗保险基金依法合规使用，根据《关于进一步加强医疗保险特殊疾病管理的通知》（渝人社发〔2017〕72号）等文件精神，现就进一步加强我县医疗保险特殊疾病服务管理有关事项通知如下：

一、严格特殊疾病准入管理

（一）特殊疾病诊断机构应加强对医保特病患者的服务和管理，建立完善特殊疾病管理办法，明确责任领导、责任部门、责任人，实事求是开展特殊疾病病种诊断服务。

（二）特殊疾病诊断机构要加强对参保人员身份审核、对检查和用药情况核实，防止冒名顶替。

（三）特殊疾病诊断机构须严格按照特殊疾病准入标准做好相关指标检查鉴定，及时、准确、完整上传诊断鉴定资料及相关检查结果情况至医保信息系统，严防串通伪造检查结果、病历文书等行为发生。

（四）特殊疾病诊断机构应做好特殊疾病诊断鉴定资料存档。积极建立电子信息档案，及时把特殊疾病患者的单位、姓名、电话号码、病情报告等系列资料录入电脑管理。

二、加强特殊疾病就医过程管理

（一）各定点医疗机构应加强特殊疾病人员就医购药信息的核对，坚持人、证、卡信息一致，防止盗用、冒用证、卡进行特病门诊就医购药情况发生。

（二）各定点医疗机构应加强用药规范管理，诊疗处方前，应对既往诊疗和用药情况进行核查了解，根据其病情和用药情况合理合规确定处方给药剂量、天数，严防参保人重复开药、超量开药造成医疗保障基金损失。

（三）各定点医疗机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，对故意通过多开药品套取医保基金情况应加以拒绝并及时向医保经办机构反映。

（四）特病定点药店须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》等相关规定，应严格核对医保电子凭证或社会保障卡等身份验证资料与就医购药人是否一致，严禁顶替冒用。如特殊病种门诊人员确因疾病原因由家属代购药品，须提供特殊疾病门诊享受人员身份证和购药人员身份证等有效证件方可提供服务。应认真核对购药人所持处方，如实上传所购药品的品种、数量，并留存处方资料及患者签名备查。

三、强化定点机构监督管理

（一）严格自查自纠。各定点医疗机构要加强对特殊疾病人员检查、治疗、药品等指标费用的监测和管理，按月进行运行分析，严格对照《特殊疾病门诊自查自纠重点内容》（见附件1），从严从实全面自查自纠各类问题，建立问题台账，限时整改销号。

（二）落实处方点评制度。各定点医疗机构应当组织开展处方点评，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，保障患者用药安全、有效、经济。治疗医师应当严格按照药事管理和医疗技术操作规范等有关规定，规范诊疗和用药行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗。

（三）加强医保医师管理。各定点医疗机构应加强特殊疾病医保医师管理，引导特殊疾病医保医师熟悉基本医疗保险特殊疾病相关政策规定，自觉履行服务协议和条例的各项规定，坚持因病施治原则，合理检查、用药、治疗，不诱导过度医疗。

（四）加强智能审核监控。充分利用重庆市医疗保障信息平台加强特殊疾病监督管理。强化特病入口管理，对就医购药行为事前事中监控，对疑点行为实时预警。及时查找特殊疾病药品用药量、治疗药物等有无违规现象，对非正常浮动指标智能分析，加大对高额费用人员和高均次医疗费用的定点医疗机构监管力度。

（五）强化日常监督管理。县医保局、县卫生健康协同加强对特殊疾病诊断机构检查鉴定过程、检查鉴定依据及鉴定结论的核查，定期组织专家进行复核，确保特病准入和退出过程公平、公正，检查鉴定合规，对不负责任、弄虚作假、不能客观公正开展诊断鉴定的医师，依规进行处理。积极开展日常巡查检查，加强对违反规定开大处方、人情方，串换药品、变相套现，违规报销等违规行为的督查力度，对监督检查发现的违规违纪违法问题，依规依纪依法处理。

四、加强特殊疾病政策宣传

（一）强化机构主体责任。各定点医疗机构要充分利用专栏、电子显示屏（LED）、咨询服务以及面对面等形式积极开展医保特殊疾病政策宣传。积极引导特殊疾病就医患者签订《防范欺诈骗保个人承诺书》（见附件2），提高特殊疾病就医患者对医疗保障法律法规的认知度。要加强特殊疾病医保医师政策培训力度签订《医保医师防范欺诈骗保承诺书》（见附件3），加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，切实保障人民群众的健康权益。

（二）加强典型案例警示宣传。强化违法违规情况通报，加大对违法违规行为警示、震慑作用。引导教育定点医药机构及其从业人员和参保人员增强法律意识，提高对各类欺诈骗保行为的识别能力，自觉遵守法律法规维护医保基金安全。

（三）构建医保宣传监督格局。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，定期组织定点医药机构法人、医保办负责人进行集中培训，定期开展医保政策进机关、进村社、进广场、进定点机构、进企业“五进”宣传活动，通过广泛宣传，扩大医疗保障法规政策和知识覆盖面，以宣传促知晓、以知晓促满意，切实提高人民群众对医保政策的知晓率、满意度。

 附件： 1.特殊疾病门诊自查自纠重点内容

2.防范欺诈骗保个人承诺书

3.医保医师防范欺诈骗保承诺书

（此件公开发布）

附件1

特殊疾病门诊自查自纠

重点内容

1.伪造检查结果、病历文书等协助参保人员非法取得特殊疾病医保结算资格。

2.基因检测结果造假行为，通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的行为。

3.血液透析领域诈骗医保基金行为，通过虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等诈骗医保基金行为。

4.协助参保人员特病门诊开具超限、超量药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为。

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为。

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

8.特病门诊超限用药、超限诊疗并上传医保结算等违规行为。

附件2

防范欺诈骗保个人承诺书

我郑重承诺：

严格遵守医疗保障相关法律法规，坚决抵制欺诈骗取医保基金行为。不将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；不重复享受医疗保障待遇；不利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；不通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。

   守护医保基金安全，从我做起。

承诺人：                      承诺时间

《医疗保障基金使用监督管理条例》：

第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

附件3

医保医师防范欺诈骗保承诺书

我郑重承诺：

严格遵守医疗保障相关法律法规，坚决抵制欺诈骗取医保基金行为。

一、不超限项目。超限项目即治疗和用药超出药品、诊疗项目法定使用范围、数量，或治疗和用药超出医保目录规定使用范围的行为；

二、不记录混乱。记录混乱即在诊疗、病历、医嘱等项目存在记录不清楚进行医保结算的行为；

三、不违反单病种协议。违反单病种协议即未按照签订的单病种结算协议要求为参保人员提供服务和收费，或将普通病种纳入单病种支付范围，或未按单病种临床路径上传诊疗项目，进行基本医保结算的行为；

四、不空床住院。空床住院即有参保人员入院登记和医疗收费记录、住院医疗记载等资料，而参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院时，离院未按规定填写请假条并经医生批准的行为；

五、不过度医疗。过度医疗即违反医疗常规，过度检查、过度治疗、违规用药、违背《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素，并进行医保结算的行为；

六、不降低入院指征。降低入院指征即将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院，进行医保结算的行为；

七、不分解住院。分解住院即违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为；

八、不挂床住院。挂床住院即有参保人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及住院参保人员已停止住院治疗，乙方不及时给予办理出院手续，继续上传其住院医保费用的行为；

九、不虚增费用。虚增费用即有上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不一致，或对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务，或因参保人员自身因素未实施治疗，不及时退费的行为；

十、不虚构医疗。虚构医疗即通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务，通过“假住院、假就诊”骗取医保基金的行为。   

守护医保基金安全，从我做起。

承诺人：                      承诺时间: