秀山土家族苗族自治县医疗保障局

关于2023年度法治政府建设情况报告

县委依法治县办：

在县委、县政府的正确领导下，在县委依法治县办的精心指导下，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真学习习近平法治思想，紧紧围绕医保服务经济社会发展大局，强化教育培训，规范执法行为，加强执法监督，有力推进法治政府建设工作。现将我局2023年度法治政府建设情况报告如下。

一、工作开展情况

（一）强化组织领导，落实法治政府建设工作责任

1.加强党的领导，全面推进法治政府建设工作。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的二十大精神，认真贯彻市委、县委决策部署，全面落实“一岗双责”要求，主要领导带头履行法治政府建设“第一责任人”职责，经常研究部署法治政府建设有关工作，做到重点工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自督促、重要案件亲自督办。

2.健全工作机制，压实法治政府建设工作责任。将法治政府建设纳入单位工作要点内容，主要领导亲自研究部署法治政府建设工作，领导班子其他成员按照职责分工，自觉把法治政府建设工作要求融入分管业务工作中，及时研究解决法治政府建设中的问题和困难，确保落实到位。聘请专业律师事务所资深律师担任单位法律顾问，明确法律服务范围，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用。

（二）强化学法用法，提升干部职工法治素养

1.领导干部带头学法用法。坚持领导干部学法用法制度，充分发挥局党组的“头雁”作用，把习近平法治思想、宪法、民法典、党内法规和《医疗保障基金使用监督管理条例》等重要内容列入党组理论学习中心组学习会、党组会、办公会、职工会学习内容，深入推进领导干部带头学法用法，“关键少数”率先垂范。

2.全体干部常态化学法考法。一是通过专题宣讲、业务培训、“学习强国”平台等多种形式，组织干部学习习近平法治思想、宪法、民法典以及医疗保障经办业务规章制度等，提高法治理论水平和业务操作水平；二是每年组织全局干部职工参加干部网络学院学习和医保政策及法律知识考试，参考率和合格率均达到100%。三是举办全县医疗保障系统干部履职能力提升班两期，培训乡镇（街道）分管领导和医保系统干部、业务骨干120人，有效推动医疗保障系统干部增强法治意识，依宪依法依规履职。

3.强化纪法教育提升自律意识。召开全县医疗保障系统党风廉政建设工作会议，开展“以案四说”警示教育，组织全体干部职工观看警示教育片、分享优良家风建设感悟等，加大以案释法力度，增强干部职工廉洁自律意识和拒腐防变能力，筑牢基金监管防线。

（三）强化法治宣传引导，增强社会群众法治意识

以每年开展基金监管集中宣传月活动为契机，线上线下相结合，扎实推进医保政策进机关、进村社、进广场、进定点机构、进企业，提升医保政策宣传覆盖面和群众知晓率。按季度举办医保基金运行分析培训会，通过解读相关法律法规、剖析典型案例等方式，增强定点医药机构从业者安全规范意识。2023年以来，制作医保基金安全规范年宣传短视频三期，开展广场集中宣传活动1次，专题政策培训15场，印制发放海报4500张、宣传手册10000余份，提供咨询、义诊1600余人次，依托新媒体专栏发布《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保基金监管信息50余篇，引导2万余人参与医疗保障知识有奖竞答活动。

（四）健全执法工作体系，推进严格规范公正文明执法

一是完善行政执法人员持证上岗和资格管理制度。对单位未取得执法资格的人员统一按规定进行公共法律知识和专门法律知识考试，全部考试合格报县司法局申领行政执法证件，截至目前县医保局30人获得重庆市行政执法证，达到全局在编在职职工的93.75%。二是落实行政执法公示工作。将《秀山县医疗保障局行政执法“三项制度”各项清单》、《重庆市医疗保障行政执法文书（样式）》《秀山自治县医保局行政权力事项清单》、《秀山自治县医疗保障局有效执法证件人员信息表》等行政执法依据、政策法规、行政执法权力事项等信息在我局微信公众号、秀山县政府网站等平台公开。严格要求执法人员主动出示行政执法证件、亮明身份，保障行政相对人的知情权，主动告知行政相对人执法事由、执法依据，陈述、申辩等各项权利及依法应告知的事项。三是抓实行政执法全过程记录工作。严格执行《重庆市医疗保障行政执法文书（样式）》标准和要求，保障执法全过程文字记录完整、执法文书规范、案卷完整齐全，确保每件行政执法案件有记录、有案卷、执法全过程留痕和可回溯管理。

（五）强化医保基金监管，严厉打击违法违规行为

一是落实定点机构自我管理主体责任。与全县定点医疗机构签订规范使用医疗保险基金信用承诺书。明确定点医疗机构内部管理规范指标24项、梳理违法违规使用医保基金负面清单102项，督促定点机构落实主体责任、建立自我管理和自我约束的良性运作机制。2023年以来，定点医药机构自查自纠整改退回医保基金35.74万元。二是强化智能监控系统应用。实施“人机结合、智能监管”，从医保待遇结算受理、初审、复审等环节入手，加大对医保违法违规行为精准打击，瞄准靶向从源头堵塞基金流失。2023年以来，共计网上审核医保结算单据57057条，扣回违规费用16.06万元。三是全面落实常态化监管。充分运用警示约谈、机构自查自纠、定期分析研判、专项督查、第三方监管、飞行检查等方式实现常态化监管全覆盖。2023年以来，累计核查外伤报销资料265人次，拒绝兑付报销待遇60人次，涉及金额84.19万元；追回违规违约费用331.4万元，处违规违约罚金82.83万元。四是落实基金监管联合机制。联合纪委监委、政法、检察、公安等部门协同建立《秀山自治县医疗保障基金综合监管联席会议制度》，联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，召开联席工作会议，形成齐抓共管、联合惩戒的长效工作机制。2023年以来，部门联席会议3场，移送违规违约处理线索56件，县市场监管局等部门立案调查49件，处理罚款50万元。

二、存在的主要问题

（一）医保执法力量缺。随着医疗保障制度改革不断深入，对医疗保障基金监管精细化、专业化、法制化要求越来越高，但县编办核定我县医保部门编制仅有32人且无专门执法机构，要同时面对全县60多万服务管理对象和500多家定点医药机构监管，面临着机构编制和人员总量不足，缺乏有医学、法律背景的专业人才等问题。

（二）医保基层法治基础弱。目前，乡镇（街道）未设立专门医保经办机构，医保经办工作在乡镇（街道）职能职责中不够明确，医保公共服务供给总量不足，基层服务和执法能力较弱。

（三）医保执法监管任务重。目前，全县有定点医药机构500余家分布全县27个乡镇（街道）200余个村（居），涉及参保对象60余万人，医保监管工作点多、面广、线长，加之医保监管专业性要求高，政策较为复杂，收费项目种类多，涉及药品目录2900余项、耗材目录400余项、医疗服务项目目录9000余项，监管任务十分繁重。

（四）医保执法监管难度大。随着医保支付方式改革以及医保覆盖面和基金规模的不断扩大，部门间信息数据现还无法实时共享，对骗保手法隐蔽、造假专业的违规违法问题难以及时发现和查处。同时有的医疗机构在执行医保政策过程中以经济利益为重，不时出现降低病人住院指征、过度检查、开大处方等现象，操作隐匿、医学专业度要求高，难以甄别。

三、2024年主要工作思路和打算

下一年，我局将进一步优化提升医保服务能力，全面落实县委、县政府决策部署，在县委依法治县办的精心指导下，坚持在发展中保障和改善民生，全力做好医疗保障服务和基金监管工作，助力秀山法治政府建设。

（一）坚持以习近平法治思想为指导，不断增强领导干部法治政府建设责任意识。切实加强党对法治政府建设工作的领导，严格贯彻落实中央、市、县关于法治政府建设工作要求，加强党组理论学习中心组学法、领导班子和领导干部以案说法、干部职工法律知识考试力度，增强领导干部法治政府建设责任意识。严格落实《秀山土家族苗族自治县法治政府建设实施方案（2022—2025年）》部署，聚焦医保巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接、参保缴费、基金监管和优化服务等医保重点任务，创新思维，努力推动形成办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好法治环境。

（二）坚持以扩大普法工作受众面为目标，积极探索多种普法宣传形式。多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等医保知识，让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解。针对青少年、企业职工、老年人等不同群体，把与群众看病就医密切相关的医保政策法规宣传作为重点，通过动漫、音乐、漫画、微视频等表现形式开发一系列有针对性的普法产品，用生动具体的典型案例讲法，用群众通俗易懂的语言和丰富多样的形式普法。充分利用微信公众号等普法宣传主阵地，开通互动板块，不断创新普法节目、专栏，提升普法教育的感染力和影响力，把单向式的灌输过程变为互动式的融合过程。

（三）坚持以加强执法队伍建设为保障，全面推进依法执法工作。坚持法治宣传教育与法治实践相结合，实施医保基金监管安全规范年行动，深入推进行政执法“三项制度”，持续加大医保基金监督检查力度，规范执法行为、提高执法水平，促进司法公正。持续开展医保基金监管领域廉洁文化建设，加强监管队伍和监管能力建设，推动医保基金监管执法体系改革。加强“三化一能”建设，规范医保经办机构内部管理、经办服务管理，提高医保管理服务水平。
    （四）坚持以守护医保基金安全为底线，全力构建基金监管安全“防火墙”。严格贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。全面提升医保智能监控水平，促进信息技术赋能，提升监管精准化和智能化。持续强化监管体系建设，统筹推进监督检查、智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等基金监管长效机制建立。加强与纪委监委、政法、检察、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。

秀山土家族苗族自治县医疗保障局

2023年11月22日