根据《关于开展法治政府建设专项督察工作的通知》（秀山委法办发〔2020〕1 号）要求，现将县医保局2020年法治政府建设工作情况报告如下：

一、切实加强制度建设

主要领导履行法治政府建设“第一责任人”职责，亲自研究部署依法行政工作，真正做到重点工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自督促、重要案件亲自督办。领导班子其他成员按照职责分工，自觉把法治政府建设任务要求融入分管业务工作中，及时解决工作中存在问题，确保法治政府建设责任落实到位。聘请专业律师事务所的资深律师担任局法律顾问，明确法律服务范围，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用。

二、积极营造良好氛围

利用专题培训、个人自学等方式，组织全局干部职工认真学习医保法律法规和政策规定，提升干部职工依法行政水平。不定期开展全县医保基金监管政策培训，强化全县定点医药机构的法治意识，引导定点医药机构守法、诚信经营。依托网站、微信公众号等新平台，持续加大医保政策的宣传力度。不定期开展医保政策现场宣传，2020年共印制张贴医保政策宣传资料10余万份、发放医疗保障政策宣传口袋书和其他宣传资料20余万册。充分发挥网站、新闻媒体、微信公众号等平台作用，加大主动公开力度，提升政务公开服务水平。2020年，共公开政策文件、“六稳”“六保”等政务信息50条。

三、着力提高经办服务水平

抓好疫情防控工作，及时预拨付救治医院医保基金320万元，完成新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者各类费用报销11.6万元，惠及确诊和疑似患者25人。深入贯彻落实医疗保障领域“六稳”“六保”政策，阶段性减征全县参保企业职工医疗保险费821户，惠及参保职工12962人，合计减征金额617万余元。优化“互联网+医保”服务模式，推广激活使用电子医保凭证92141人，新开通西南片区跨省门诊费用直接结算医药机构8家，全县39家医院全部实现跨省异地就医直接结算。2020年共办理跨省异地就医直接结算1297人次，完成跨省异地就医备案1716人次，审核登记特殊疾病6147人，变更定点医疗机构及补办特殊疾病卡705人次。确定贫困患者基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算医疗机构39家，2020年累计报销农村贫困人口基本医保7170万元、健康扶贫基金804.39万元，报销各类困难群众医疗救助费用2595.5万元。

四、不断提升医保基金运行监管能力

进一步严格医保信息系统数据审核，2020年共核实疑点数据16121条，扣回违规使用基金112.5万元。加强医保服务协议管理，2020年共处理定点医药机构243家次，暂停定点医药机构医保服务4家，解除定点医药机构医保服务协议2家，追回冒领基金1.87万元，扣回违规违约本金435.58万元，处违规违约金518.04万元。加强部门间协同配合，2020年，共移交司法机关案件5件，移送县卫生健康委、县市场监督管理局案件5件。通过购买第三方服务方式开展专项检查1次。搭建举报投诉受理平台，2020年共调查处理投诉举报3起，避免基金损失23210.92元，奖励举报人1人次。

五、存在问题及2021年法治政府建设工作打算

尽管我局在法治政府建设方面取得了一些成绩，但仍存在一些问题和薄弱环节：一是一线执法监管人员严重不足；二是干部队伍依法行政能力还有待提升；三是医保基金监管机制还有待进一步健全。

2021年，我局将紧紧围绕县委、县政府关于法治政府建设的部署和要求，持续加强法治政府建设工作。

（一）提升干部队伍法治水平。加强医保部门行政执法队伍建设，开展行政执法人员通用法律知识、医疗保障专门法律知识、最新法律法规等专题培训，深化与律师事务所合作，充分发挥法律顾问的作用，提升全县医保系统干部队伍依法行政能力和执法办案水平。

（二）健全权力监督制约机制。健全重大行政决策机制，制定完善重大行政决策事项公众参与、专家论证、风险评估、合法性审核、集体讨论决定等制度，规范重大行政决策行为。加强行政规范性文件监督管理，确保行政规范性文件和重大行政合同合法性审核制度100%覆盖。完善行政权力运行监督机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。

（三）加强医保基金运行监管能力。抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻实施，开展集中宣传、组织全员培训、制定配套政策。严厉打击欺诈骗保，实施日常监管全覆盖，全年开展2次全覆盖监督检查。开展“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”和“乱计费”“乱用药”“乱检查”等“三乱”欺诈骗保问题专项整治，开展存量问题“清零行动”。建立健全监管工作机制，进一步健全监督检查制度、“三项制度”、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管制度、社会监督制度等制度。积极引入第三方力量，以医疗机构违规使用医保基金核查检查、重点投诉举报案件、医保经办机构稽核监督等为重点开展检查核查。

特此报告

秀山土家族苗族自治县医疗保障局

                         2021年7月15日