申请人：（姓名） 性别 出生年月
公民身份号码 工作单位
住址（联系地址） 邮政编码: 电话 。
[申请人：(法人或者其他组织)（名称）
住所地（联系地址） 邮政编码 电话 。
法定代表人或者主要负责人：（姓名） 职务 ]
[委托代理人：（姓名） 电话 ]
被申请人：（名称）
行政复议请求：
。
事实和理由：
此致
行政复议机关名称
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）：
申请行政复议的日期 ：
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